Rak pochwy to rzadki, lecz niezwykle poważny nowotwór złośliwy żeńskich narządów płciowych – stanowi zaledwie ok. 1-2% wszystkich ginekologicznych chorób onkologicznych. [1,13] W ostatnich dekadach nauka coraz wyraźniej wskazuje na wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV) jako kluczowy czynnik jego rozwoju. Zrozumienie mechanizmów onkogenezy związanej z HPV, wczesne rozpoznanie objawów i regularna diagnostyka mogą poprawić rokowania. Z niniejszego artykułu dowiesz się, jak HPV przyczynia się do powstawania tego nowotworu, jakie są jego objawy i jak wygląda, a także jaką rolę w jego profilaktyce odgrywa szczepienie.
Z tego artykułu dowiesz się:
>> czym jest rak pochwy, jakie ma rodzaje i jak często występuje,
>> jaką rolę odgrywa wirus HPV w powstawaniu raka pochwy i dlaczego zakażenie nie zawsze prowadzi do nowotworu,
>> jakie są objawy raka pochwy – również te wczesne, które można łatwo bagatelizować,
>> jak wygląda rak pochwy i gdzie najczęściej się lokalizuje,
>> jak przebiega diagnostyka, w tym rola testów HPV i kolposkopii,
>> czym różnią się poszczególne stopnie zaawansowania i jakie są rokowania w raku pochwy,
>> w jaki sposób szczepienie przeciw HPV chroni przed rakiem pochwy.
Dzięki temu artykułowi zyskasz solidną wiedzę na temat związku HPV z rakiem pochwy i zrozumiesz, dlaczego regularne badania profilaktyczne są tak ważne.
Spis treści
Czym jest rak pochwy i jakie są jego rodzaje?
Rak pochwy (łac. carcinoma vaginae) to pierwotny nowotwór złośliwy wychodzący z nabłonka pochwy. Jest schorzeniem stosunkowo rzadkim – stanowi ok. 1-2% wszystkich nowotworów złośliwych żeńskich narządów płciowych. [1,13] W Polsce diagnozuje się rocznie ok. 150-200 nowych przypadków tej choroby. Typowy wiek zachorowania to 60-70 lat, choć nowotwór może wystąpić w każdym wieku.
Ze względu na budowę mikroskopową wyróżnia się następujące typy raka pochwy:
· rak płaskonabłonkowy (squamous cell carcinoma) – najczęstszy, stanowi ok. 80-85% przypadków; etiologia związana z przetrwałym zakażeniem HPV, [2,3]
· gruczolakorak (adenocarcinoma) – ok. 5-10% przypadków; częstszy u młodszych kobiet, niekiedy związany z ekspozycją in utero na dietylostilbestrol (DES), [2]
· czerniak złośliwy pochwy (melanoma) – wyjątkowo rzadki i bardzo agresywny, [9]
· mięsak (sarcoma) – rzadki; może dotyczyć wszystkich grup wiekowych, także dzieci. [9]
Klasyfikacja jest istotna klinicznie – różne typy histologiczne wymagają odmiennego podejścia terapeutycznego.
Rak płaskonabłonkowy pochwy – najczęściej występująca postać
Rak płaskonabłonkowy pochwy wykazuje silny i dobrze udokumentowany związek z przetrwałym zakażeniem wirusem HPV – szczególnie typami wysokiego ryzyka onkogennego HPV-16 i HPV-18. DNA wirusa HPV jest wykrywalne w ok. 60-70% przypadków tego nowotworu. [3,4] Zmiana inwazyjna zazwyczaj poprzedzona jest stanem przedrakowym zwanym śródnabłonkową neoplazją pochwy (VAIN – Vaginal Intraepithelial Neoplasia), analogicznym do CIN szyjki macicy.
>> Sprawdź też: Jak pozbyć się wirusa HPV z organizmu?
| Warto wiedzieć: VAIN (śródnabłonkowa neoplazja pochwy) to stan przedrakowy, który odpowiednio wcześnie wykryty może być skutecznie leczony. Regularne badania ginekologiczne – w tym cytologia pochwy i kolposkopia – są kluczowe dla wczesnego rozpoznania. |
|---|
Przyczyny raka pochwy – rola HPV i inne czynniki ryzyka
Zakażenie typami HPV wysokiego ryzyka (hr HPV) jest najważniejszym udokumentowanym czynnikiem ryzyka raka pochwy w jego postaci płaskonabłonkowej. Wirus HPV stanowi warunek konieczny w zdecydowanej większości przypadków tej choroby – sam w sobie jednak nie jest wystarczający. [3,4] Do karcynogenezy potrzeba współudziału dodatkowych czynników. Zestawienie udokumentowanych czynników ryzyka przedstawia poniższa tabela:
| Czynnik ryzyka | Siła związku | Kategoria |
|---|---|---|
| Przetrwałe zakażenie HPV (typy 16, 18) | Bardzo wysoka | Główny |
| Przebyty rak szyjki macicy lub sromu | Wysoka | Towarzyszący |
| Napromieniowanie miednicy w wywiadzie | Umiarkowana | Jatrogenny |
| Immunosupresja (HIV, leki po przeszczepie) | Wysoka | Układowy |
| Ekspozycja in utero na dietylostilbestrol | Umiarkowana | Historyczny |
| Palenie tytoniu | Umiarkowana | Modyfikowalny |
| Wiek > 60 lat | Umiarkowana | Demograficzny |
Szczególnie istotna jest immunosupresja – zakażenie HIV, stosowanie leków immunosupresyjnych po przeszczepie narządów, a nawet przewlekły stres znacząco upośledzają zdolność organizmu do eliminacji wirusa HPV i zwiększają ryzyko progresji VAIN do raka inwazyjnego. [4,5]
>> Przeczytaj również: Szczepienie na raka szyjki macicy
| Warto wiedzieć: Nie każde zakażenie HPV prowadzi do raka. U zdecydowanej większości osób układ immunologiczny skutecznie eliminuje wirusa w ciągu 12-24 miesięcy od ekspozycji. Do karcynogenezy dochodzi jedynie w przypadku przetrwałego zakażenia typami wysokiego ryzyka trwającego wiele lat. |
|---|
Jak rozwija się rak pochwy w przebiegu zakażenia HPV?
Karcynogeneza związana z HPV jest procesem wieloletnim i wieloetapowym. Centralnym mechanizmem molekularnym jest onkogenna aktywność białek wirusowych E6 i E7, które interferują z kluczowymi regulatorami cyklu komórkowego w zakażonych komórkach nabłonkowych. [6]
Mechanizm działania onkoproteinn HPV:
- białko E6 – inaktywuje p53, jeden z najważniejszych supresorów nowotworu w komórce. Normalna funkcja p53 polega na indukowaniu apoptozy (programowanej śmierci komórkowej) w odpowiedzi na uszkodzenie DNA. Jego inaktywacja umożliwia przetrwanie i proliferację komórek z uszkodzonym genomem. Komórki nabywają tzw. nieśmiertelności i w ten sposób powstaje guz nowotworowy.[6]
- białko E7 – unieczynnia białko Rb (retinoblastoma), co znosi hamowanie przejścia komórek do fazy S cyklu komórkowego i prowadzi do ich niekontrolowanego podziału – rozwoju guza nowotworowego. [6]
Ogólny przebieg onkogenezy HPV-zależnej:
- zakażenie HPV komórek podstawnych nabłonka pochwy – najczęściej przez mikrouszkodzenia błony śluzowej.
- integracja DNA wirusa z genomem komórki gospodarza – kluczowy etap prowadzący do trwałej ekspresji onkoproteinn E6 i E7.
- nadekspresja E6 i E7 prowadzi do niestabilności genetycznej komórek i zaburzenia mechanizmów naprawy DNA,
- pojawienie się zmian dysplastycznych – śródnabłonkowej neoplazji pochwy (VAIN stopnia 1-3),
- progresja do inwazyjnego raka pochwy – zazwyczaj po 10-20 latach od pierwotnego zakażenia.
Istotna jest też rola miejscowego układu immunologicznego. U kobiet z prawidłową odpowiedzią immunologiczną zakażenie HPV jest najczęściej skutecznie kontrolowane i eliminowane. Immunosupresja – niezależnie od jej przyczyny – zwiększa ryzyko progresji VAIN do raka inwazyjnego. [4,7]
>> Dowiedz się także: Jakie choroby i nowotwory może wywoływać zakażenie wirusem HPV?
Objawy raka pochwy
We wczesnym stadium rak pochwy często przebiega bezobjawowo i jest wykrywany przypadkowo podczas badania ginekologicznego lub cytologicznego. Gdy pojawiają się objawy, mogą być niespecyficzne i łatwe do zbagatelizowania.
Do najczęstszych objawów raka pochwy należą:
- krwawienie z pochwy – najczęstszy symptom; może przyjmować formę krwawień między miesiączkowych, po menopauzie lub po stosunku płciowym (krwawienie kontaktowe),
- patologiczne upławy – wodniste lub krwisto-ropne, często o nieprzyjemnym zapachu,
- ból miednicy lub okolicy krzyżowo-lędźwiowej – pojawia się przy bardziej zaawansowanej chorobie,
- dyspareunia – ból podczas stosunku płciowego,
- trudności w oddawaniu moczu lub parcie na mocz – gdy guz uciska pęcherz moczowy lub cewkę moczową.
- zaparcia lub krwawienie z odbytu – przy nacieku na jelito grube lub odbytnicę.
- obrzęki kończyn dolnych – w zaawansowanym stadium, przy zajęciu węzłów chłonnych miednicy.
Sygnały alarmowe wymagające pilnej konsultacji ginekologicznej: krwawienie po menopauzie lub po stosunku płciowym, nieprawidłowe upławy oraz bóle miednicy.
| Warto wiedzieć: Krwawienie z pochwy po menopauzie nigdy nie jest normalne. Każdy taki epizod wymaga niezwłocznej konsultacji z ginekologiem i przeprowadzenia odpowiedniej diagnostyki – w tym wykluczenia nowotworu. |
|---|
Jak wygląda rak pochwy?
Makroskopowo – widoczny podczas badania ginekologicznego lub kolposkopowego – rak pochwy może przybierać różne formy. [9] Rozróżniamy:
- formę egzofityczną (rosnącą do wnętrza pochwy) – twarda, nierówna masa przypominająca kalafiora; łatwo krwawiąca przy dotyku; częsta postać zaawansowanych raków płaskonabłonkowych,
- formę owrzodziałą – płaska lub wgłębiona zmiana z nieregularnymi brzegami i martwiczo zmienioną podstawą; charakterystyczna dla nowotworu z rozpadem,
- formę naciekającą – zgrubienie i stwardnienie ściany pochwy bez wyraźnej masy guza; trudna do oceny klinicznej, wymaga waginoskopii (kolposkopii pochwy) i biopsji.
We wczesnych stadiach zmiana może wyglądać jak biała plama (leukoplakia), czerwona aksamitna plamka (erytoplakia) lub nieregularne owrzodzenie. Wiele wczesnych zmian nie jest widocznych gołym okiem – są wykrywane dopiero w badaniu waginoskopowym (kolposkopia pochwy) po zastosowaniu kwasu octowego i roztworu jodku potasu (test Schillera).
Rak pochwy – najczęstsza lokalizacja zmian
Rak pochwy najczęściej lokalizuje się w jednej trzeciej górnej części pochwy – dotyczy to ok. 50-57% przypadków. [1,8] Jest to okolica anatomicznie sąsiadująca ze sklepieniami pochwy i szyjką macicy – miejscem, gdzie najczęściej dochodzi do zakażenia HPV i zmian śródnabłonkowych.
Drugą co do częstości lokalizacją jest tylna ściana pochwy. Zmiany w dolnej jednej trzeciej pochwy stanowią ok. 25-30% przypadków i mogą sąsiadować ze sromem. [1,8] Guzy zlokalizowane w dolnej części pochwy – ze względu na odmieniony drenaż chłonny – mogą przerzutować do węzłów pachwinowych (podobnie jak rak sromu), a nie wyłącznie do węzłów miednicy mniejszej.
Diagnostyka raka pochwy
Ze względu na bezobjawowy przebieg wczesnych stadiów choroby diagnostyka raka pochwy opiera się w dużej mierze na regularnych badaniach profilaktycznych. Proces diagnostyczny obejmuje: [1,12]
- badanie ginekologiczne – ocena we wziernikach i badanie palpacyjne pochwy, szyjki macicy i sromu; ocena mobilności guza i nacieku przymacicza,
- cytologia pochwy (badanie Pap smear) – podstawowe badanie przesiewowe; szczególnie ważne u kobiet po histerektomii,
- waginoskopia (kolposkopia pochwy) z biopsją – kluczowe badanie przy nieprawidłowej cytologii lub widocznej zmianie; pozwala pobrać materiał do badania histopatologicznego,
- badanie histopatologiczne wycinka – badanie jednoznacznie potwierdzające rozpoznanie raka i określające jego typ histologiczny,
- badania obrazowe: USG przezpochwowe, TK lub MRI miednicy – ocena rozległości zmiany, nacieku sąsiadujących struktur i zajęcia węzłów chłonnych,
- PET-TK – w ocenie przerzutów węzłowych i odległych; szczególnie przydatna przy planowaniu radioterapii.
Rola badań HPV w diagnostyce raka pochwy
Test DNA HPV wysokiego ryzyka (hr HPV DNA test) odgrywa coraz większą rolę jako uzupełniające badanie diagnostyczne i profilaktyczne. U kobiet po histerektomii z powodu zmian śródnabłonkowych lub raka szyjki macicy związanych z HPV regularne badania pochwy – cytologia w połączeniu z testem HPV – są szczególnie wskazane ze względu na wysokie ryzyko VAIN i raka pochwy. [7,10]
Genotypowanie HPV pozwala ustalić, które typy wirusa odpowiadają za zakażenie. Typy HPV-16 i HPV-18 są związane z najwyższym ryzykiem progresji do nowotworu. Wyniki testu HPV powinny być interpretowane łącznie z wynikiem cytologii i obrazem kolposkopowym – nigdy w oderwaniu od siebie.
| Czy wiesz, że… Negatywny wynik testu hr HPV DNA przy prawidłowej cytologii ma bardzo wysoką wartość predykcyjną ujemną. W populacji niskiego ryzyka może uzasadniać wydłużenie interwału między badaniami do 5 lat – zamiast standardowych 3 lat przy samej cytologii. |
|---|
Rak pochwy – przerzuty i stopnie zaawansowania choroby
Zaawansowanie raka pochwy ocenia się według klasyfikacji FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics). Stopień zaawansowania jest najważniejszym czynnikiem rokowniczym i determinuje wybór metody leczenia. [1,8] Poniższa tabela przedstawia klasyfikację FIGO wraz z prognozami przeżycia:
| Stopień FIGO | Opis zaawansowania | 5-letnie przeżycie |
|---|---|---|
| Stopień I | Guz ograniczony do ściany pochwy | 70-80% |
| Stopień II | Naciek tkanek przymacicza; guz nie dosięga ściany miednicy | 40-60% |
| Stopień III | Guz dosięga ściany bocznej miednicy lub dolnej 1/3 pochwy | 30-40% |
| Stopień IVA | Naciek pęcherza moczowego lub odbytnicy | 15-25% |
| Stopień IVB | Przerzuty odległe (płuca, wątroba, kości) | ok. 10% |
Rak pochwy szerzy się przez ciągłość (na sąsiadujące struktury: pęcherz moczowy, odbytnicę, przymacicza), drogą naczyń chłonnych (do regionalnych węzłów chłonnych miednicy lub pachwiny, zależnie od lokalizacji guza) oraz rzadziej drogą krwiopochodną (przerzuty odległe do płuc, wątroby, kości). [1]
Rak pochwy – rokowania
Rokowanie w raku pochwy jest silnie uzależnione od stopnia zaawansowania w chwili rozpoznania. Choroba wykryta we wczesnym stadium (FIGO I) wiąże się z 5-letnim przeżyciem na poziomie 70-80%, natomiast zaawansowane przypadki (FIGO III-IVB) charakteryzują się znacznie gorszą prognozą – 5-letnie przeżycie wynosi jedynie 10-30%. [8,1]
Niezależnie od stopnia zaawansowania na rokowanie wpływają również:
- typ histologiczny – czerniak złośliwy i niektóre mięsaki rokują znacznie gorzej niż rak płaskonabłonkowy,
- wiek i stan ogólny pacjentki,
- obecność zakażenia HPV – nowotwory HPV-zależne mogą lepiej odpowiadać na radioterapię,
- zajęcie marginesów chirurgicznych (w przypadku leczenia operacyjnego).
Ze względu na często bezobjawowy przebieg wczesnych stadiów znaczna część chorych trafia do lekarza dopiero z zaawansowaną chorobą, co istotnie pogarsza rokowanie. Dlatego profilaktyczne badania ginekologiczne i regularne cytologie oraz testy HPV są kluczowe dla wczesnego wykrycia zmian. [10,12]
| Czy wiesz, że… Rak pochwy wykryty w I stopniu zaawansowania FIGO jest wyleczalny nawet u 70-80% pacjentek. To pokazuje, jak kluczową rolę odgrywa wczesne rozpoznanie – możliwe jedynie dzięki regularnym badaniom profilaktycznym. |
|---|
Profilaktyka raka pochwy – jaką rolę odgrywa szczepienie przeciw HPV?
Kluczowym elementem profilaktyki pierwotnej raka pochwy jest szczepienie przeciwko HPV. Dostępne szczepionki – szczególnie dziewięciowalentna – chronią przed zakażeniem typami HPV-16, HPV-18, HPV-31, HPV-33, HPV-45, HPV-52 i HPV-58, które łącznie odpowiadają za zdecydowaną większość przypadków raka pochwy, szyjki macicy i sromu. [10,11]
Kompleksowa profilaktyka raka pochwy powinna obejmować:
- szczepienie przeciw HPV – zalecane dziewczętom i chłopcom w wieku 9-14 lat (schemat 2-dawkowy); u osób starszych w schemacie 3-dawkowym, [10,11]
- regularne badania cytologiczne – co 3 lata u kobiet 25-65 lat; u kobiet po histerektomii cytologia pochwy według zaleceń lekarza, [10]
- test HPV (hr HPV test) lub co-testing (cytologia + HPV) – co 5 lat; zwiększony nadzór u kobiet z pozytywnym wynikiem hr HPV, [10]
- wulwoskopia (kolposkopia pochwy) i biopsja – przy nieprawidłowym wyniku cytologii lub testu HPV, [12]
- zaprzestanie palenia tytoniu – znacznie redukuje ryzyko progresji zakażenia HPV do zmian nowotworowych, [5]
- odpowiedzialne zachowania seksualne – stosowanie prezerwatyw zmniejsza ryzyko transmisji HPV, choć nie eliminuje go całkowicie, gdyż HPV przenosi się też drogą kontaktu skóry i błon śluzowych.
Profilaktyka wtórna (wczesne wykrycie) pozostaje równie ważna jak profilaktyka pierwotna (szczepienie). Regularne badania ginekologiczne są absolutną podstawą opieki nad zdrowiem kobiety – niezależnie od tego, czy pacjentka była zaszczepiona przeciw HPV.
>> Zobacz też: Jakie badania ginekologiczne powinna zrobić każda kobieta?
Podsumowanie
Rak pochwy to rzadki, lecz poważny nowotwór, w którego patogenezie wirus HPV odgrywa centralną rolę. Wczesne wykrycie choroby – możliwe dzięki regularnym badaniom ginekologicznym, cytologii i testom HPV – dramatycznie poprawia rokowania. Szczepienie przeciw HPV pozostaje najskuteczniejszą dostępną metodą pierwotnej prewencji tego i wielu innych nowotworów związanych z HPV.
Jeśli nie wykonałaś jeszcze badań w kierunku HPV lub minął termin ostatniej cytologii, nie czekaj, skonsultuj się z ginekologiem i zapytaj o test HPV. Wczesna diagnoza ratuje życie.
Rak pochwy – najczęściej zadawane pytania
Bibliografia
- Beller U., Quinn M.A., Benedet J.L. et al. (2006). Carcinoma of the vagina. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 95(Suppl 1), S29-S42.
- Kurman R.J., Carcangiu M.L., Herrington C.S., Young R.H. (eds.) (2014). WHO Classification of Tumours of Female Reproductive Organs, 4th ed. IARC Press: Lyon.
- de Sanjose S., Alemany L., Ordi J. et al. (2013). Worldwide human papillomavirus genotype attribution in over 2000 cases of intraepithelial and invasive lesions of the vulva. European Journal of Cancer, 49(16), 3450-3461.
- Daling J.R., Madeleine M.M., Schwartz S.M. et al. (2002). A population-based study of squamous cell vaginal cancer: HPV and cofactors. Gynecologic Oncology, 84(2), 263-270.
- Smith J.S., Herrero R., Bosetti C. et al. (2002). Herpes simplex virus-2 as a human papillomavirus cofactor in the etiology of invasive cervical cancer. Journal of the National Cancer Institute, 94(21), 1604-1613.
- Zur Hausen H. (2002). Papillomaviruses and cancer: from basic studies to clinical application. Nature Reviews Cancer, 2(5), 342-350.
- Schockaert S., Poppe W., Arbyn M. et al. (2008). Incidence of vaginal intraepithelial neoplasia after hysterectomy for cervical intraepithelial neoplasia: a retrospective study. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 199(2), 113.e1-113.e5.
- Hellman K., Lundell M., Silfversward C. et al. (2006). Clinical and histopathologic factors related to prognosis in primary squamous cell carcinoma of the vagina. International Journal of Gynecological Cancer, 16(3), 1201-1211.
- Pectasides D., Pectasides E., Economopoulos T. (2007). Rare gynecological malignancies. Cancer Treatment Reviews, 33(5), 477-491.
- Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników (2022). Rekomendacje dotyczące profilaktyki raka szyjki macicy i innych nowotworów HPV-zależnych. Ginekologia Polska, 93(12), 965-984.
- World Health Organization (2022). Human papillomavirus (HPV) vaccines: WHO position paper. Weekly Epidemiological Record, 97(50), 645-672.
- National Comprehensive Cancer Network (NCCN) (2023). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Vaginal Cancer, Version 1.2023. Dostępne: https://www.nccn.org [dostęp: 01.06.2024].
- Jemal A., Siegel R., Ward E. et al. (2008). Cancer statistics, 2008. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 58(2), 71-96.
Dr n. med. Wojciech Homola, specjalista położnictwa i ginekologii, autor wielu prac naukowych z zakresu HPV oraz profilaktyki raka szyjki macicy, wieloletni wykładowca akademicki. Na codzień prowadzi ciąże, pomaga w doborze antykoncepcji, wykonuje kolposkopie, histeroskopie oraz elektrokonizacje szyjki macicy.
